Blanketter/Beställningsunderlag/Lathundar Hjälpmedelscentralen Region Sörmland

Blanketter/Beställningsunderlag och Lathundar från Hjälpmedelscentralen

Förskrivning av hjälpmedel från HMC

Avvikelser

Du skriver avvikelser i webSesam.
Där får du också svar på dina avvikelser/reklamationer.
Instruktion Avvikelser
Avvikelserapport - medicintekniska hjälpmedel

Beställningsunderlag

Arbetsstol Flexbase vuxen manuell höjning
Arbetsstol Flexbase vuxen elektrisk höjning
Arbetsstol Flexbase barn manuell höjning
Arbetsstol Flexbase barn elektrisk höjning
Rullstol Azalea Assist
Rullstol Azalea Assist flex3
Rullstol Azalea Minor
Rullstol Azalea Tall Flex 3
Rullstol Azalea med vårdarbroms
Rullstol Azalea med vårdarbroms flex3
Rullstol Cross
Rullstol Cross med vårdarbroms
Rullstol Cross XL
Rullstol Cross XL med vårdarbroms
Rullstol Cross 5
Rullstol Cross 5 med vårdarbroms
Rullstol Cross 5 XL
Rullstol Cross 5 XL med vårdarbroms
Rullstol M100 med vårdarbroms
Rullstol Transit
Rullstol Twin
Ståstöd Easy Stand Evolv ll
UVB-Lampa UV 100 L

Bildstöd

Bildstödslicens - bildbeställningsblankett

Elrullstolar

Att tänka på inför förskrivning (brukare)
Att tänka på inför förskrivning (förskrivare)
Förskrivning till barn och ungdomar
Checklista vid körträning
Medicinskt underlag
Uppföljning

Förskrivning av elrullstol i WebSesam

Rutin vid förskrivning av trehjulig elrullstol
Checklista Sterling Elite 2 Plus
Checklista Fortress Calypso
Informationsdokument till brukare
Låneförbindelse till brukare
Informationsfilm - Sterling Elite 2 Plus
Informationsfilm - Fortress Calypso

Drivaggregat

Medicinskt underlag
Rutin och checklista vid beställning av arbetsmiljöskäl
Rutin och checklista vid individuell förskrivning

GPS-larm

Information om GPS-larm
GPS larm Riskanalys

Hörsel

Låneförbindelse alternativ telefoni

Kognition

HandiKalender
HandiOne
H
andi5 SW
Håll Koll Premium iOs
MemoAssist app
MemoPlanner 

Kommunikation

InPrint 3
Manual GoTalk NOW
Onlinelicenser- bildstöd
Picto Online
Ritade Tecken
Symwriter 2
Widgit Online

Manuella rullstolar

Lathund Droppställning och Syrgashållare till Manuell rullstol
Sitthöjdstabell rullstol Azalea Assist
Sitthöjdstabell rullstol Azalea vårdarbroms
Sitthöjdstabell rullstol Cross
Sitthöjdstabell rullstol Cross 5
Tips montering positioneringsbälten manuella rullstolar
Guide för däck och slang

Porttelefon

Installationsunderlag porttelefon

Sinnesstimulerande hjälpmedel

Utprovningsrutin
Checklista Tyngdtäcke
Checklista Tyngdväst/Tyngdfilt
Viktigt att tänka på vid förskrivning av tyngdtäcke
Viktigt att tänka på vid förskrivning av tyngdväst/tyngdfilt

Specialanpassning

Specialanpassad produkt, anvisning
Specialanpassad produkt, bruksanvisning och brukarinformation
Specialanpassad produkt, teknisk dokumentation

Sängar

Rutin Sängbeställningar i webSesam
Leveransunderlag säng
Montering och demontering av sänggrindar och sänggavlar

Nedanstående blanketter används endast när beställning i webSesam inte är möjlig
tex för utomlänspatienter, sekretess och asylsökande.
Sängbygel Reko 
Säng Scanbed
Säng Scanbeta 

Särskild ansökan

Särskild ansökan
Uppföljning av beslut om förskrivning med förbehåll efter särskild ansökan
Riskanalys

Utprovningsunderlag

Bilaga - Fysisk undersökning
Arbetsstol
Eldriven rullstol
GPS larm
Hygienstol
Kosmos
Manuell rullstol
Manuell rullstol/elrullstol med uppresningsfunktion
Lyftsele
Sinnesstimulerande hjälpmedel

Övriga blanketter och lathundar

Instruktion höjning/sänkning Swift Mobil hygienstol
Rekommendationer verktyg
Produktutvärdering brukare/förskrivare 
Överenskommelse montage/installation taklyft och skötbord
Riktlinjer gällande förskrivning av apparat för självtestning av PK

 

Uppdaterat: 10 juli 2019
DMTU