Dokumentation, rättsintyg och sekretess

Läkarundersökning och en korrekt dokumentation är verktyg både i arbetet med den våldsutsattas upprättelseprocess samt som underlag till den rättsliga prövningen.

Alla patienter där misshandel misstänks ska om möjligt genomgå en rättsmedicinsk undersökning och fotografering.

Dokumentation

Dokumentation av våldsutsatthet görs i patientens journal av behandlande läkare och/eller av annan journalskrivande personal. Sjukvårdens journaler används framför allt för att dokumentera ställningstagande till diagnos och åtgärd men i rättsliga ärenden utgör de i stället ett underlag för stödbevisningen i rätten.

Patientdatalagen (SFS 2008:355) reglerar Hälso- och sjukvårdens ansvar och skyldighet att föra journal och hur den ska utformas.

3 kap 6 §, 1 st En patienjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.

1 kap 2 § , 2 st Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras.

För sjukvårdspersonal är fokus inriktad på de skador som kräver behandling. Men för rättsväsendet kan ibland även självläkande ytliga skadorna vara av lika stor eller av större betydelse. Detta eftersom dessa skador i sig, eller som del i den totala skadebilden, kan vara helt avgörande för bedömningen av hur skadorna uppkommit. Bedömningsbara skador är färskvara och en god primär skadedokumentation kan vara helt avgörande.

Misstanke om våldsutsatthet

Dokumentera de tecken och symptom som observerats och som föranlett misstanke om att patienten utsatts/utsätts för våld. Även det patienten uttrycker och svarar ska dokumenteras på ett adekvat sätt. Den information och eventuella hänvisning som givits dokumenteras, liksom övriga åtgärder.

Dokumentationen är viktig även om polisanmälan inte sker vid det aktuella tillfället eftersom anmälan också kan ske vid ett senare tillfälle. Se även SOFS 2014:4, 8 kap §§ 8-9 .

Dokumentation av våldsutsatthet som inte är pågående

Många gånger kommer utsatthet för våld i nära relationer inte fram förrän långt efter den aktuella händelsen. Det kan vara i samband med en direkt fråga eller i ett samtal då patienten söker för långvarig nedstämdhet eller smärta. I sådana fall är det viktigt att dokumentera detta för att patienten ska kunna få rätt hjälp i den fortsatta behandlingen. Den yrkeskategori som konstaterar att patienten blivit utsatt för våld, även om händelsen ligger långt tillbaka i tiden bör dokumentera detta i sin journalanteckning.

Sökord Våldsutsatthet i patientjournal

Ett dokumentatationsstöd med sökord våldutsatthet är infört i journalen inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Genom att klicka sig vidare i få steg till relevant nivå, får man upp fem frågor som stöd för dokumentationen. Under sökordet finns utrymme för såväl fri text som inlagda frastexter. Sökorden och frågorna innebär i sig också möjlighet till uppföljning av såväl antalet fall som vidtagna åtgärder.

Bolaget Folktandvården Sörmland AB har i sitt journalsystem infört ett dokumentionsstöd kring våldsutsatthet.

Socialstyrelsens rekommenderade diagnos- och orsakskoder

kring misshandel/våldsutsatthet; Kodning misshandel -orsak .

Läkarundersökning och rättsmedicinsk undersökning

Alla patienter där misshandel misstänks ska om möjligt genomgå en rättsmedicinsk undersökning och fotografering. I vårdrutin beskrivs bl a konkreta och praktiska råd avseende den rättsmedicinska undersökningen och fotografering.

Rättsintyg

Rättsintyg utfärdas på begäran av polismyndighet eller åklagare. Rättsintyg utfärdas som huvudregel av läkare kontrakterad av Rättsmedicinalverket och med speciell kompetens.

Vid särskilda skäl kan rättsintyg inhämtas från annan legitimerad läkare, se nedan exempel:

  • Sexualbrott – gynekologisk undersökning för spårsäkring krävs omedelbart, se guide för omhändertagande efter sexuella övergrepp
  • Brott mot barn – barnmedicinsk kompetens är önskvärd
  • Akuta situationer där vårdande insatser krävs omedelbart och där insatserna omöjliggör eller försvårar undersökning i efterhand.
  • Särskild specialistkunskap i övrigt krävs, t.ex. tandläkare eller ögonläkare
  • Ingen läkare inom Rättsmedicinalverket eller läkare med avtal med verket finns tillgänglig och undersökning/rättsintyg kan omöjligt avvakta

Sekretess

Enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 25 kap för landstinget och Patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap 12 § för privat verksamhet har man som huvudregel inte rätt att röja uppgifter om en enskild persons hälsotillstånd eller personliga förhållanden. All personal har tystnadsplikt men patienten/brukaren kan ge sitt tillstånd att sekretessen får brytas.

När det gäller en polisanmälan angående våldsutsatthet är det optimala att den våldsutsatta själv anmäler och kan i denna situation behöva stöd.

Vid några tillfällen ska eller kan sekretessen brytas. Hälso- och sjukvårdspersonal ska anmäla enligt 14 kap § 1 SoL till sociala myndigheterna när barn 0-18 år far illa eller misstänks fara illa.

Sekretessgenombrott

Betyder att sekretessen kan brytas både för offret och för den misstänkta gärningsmannen. Det krävs att brottet har ett minimistraff på ett års fängelse, som exempelvis vid våldtäkt eller grov misshandel. För försök att begå brott gäller ett minimistraff på två års fängelse. Hälso- och sjukvårdspersonalen har en möjlighet att anmäla ett brott i de situationer där de får kännedom om att patienten har utsatts för grovt brott men patienten själv vill inte anmäla till polisen.

Beslut om sekretessgenombrott

Ska fattas i samråd på arbetsplatsen och i dialog med överordnad/bakjour. Om tveksamhet finns om misstänkt gärning rubriceras som grövre brott - minst ett års fängelse - kan personalen rådgöra med polis eller åklagare i avidentifierad form innan ställning tas till om förutsättningarna för sekretessgenombrott föreligger eller inte.

NCK kunskapsbank Sekretess inom hälso- och sjukvården

Uppdaterat: 18 juni 2019
CCHY