Samtycke vid korttidsvistelse barn 0-18 år

Genom denna blankett ger du som vårdnadshavare ditt samtycke till att verksamheter tillfälligt får häva sekretessen utifrån att ert barn är beviljad korttidsvistelse inom LSS.

För att samverkan runt barnet ska fungera optimalt behöver olika verksamheter kunna dela viktig information mellan varandra. De delar endast information som är relevant och nödvändig för att ge en trygg och säker vård och omsorg om ert barn under sin korttidsvistelse.

Vi behöver ett skriftligt samtycke från dig om att vi får dela nödvändiga uppgifter mellan oss. Det beror på att sådana uppgifter annars är skyddade av sekretess.

Nödvändiga uppgifter kan till exempel vara:

Hälsotillstånd

Läkemedelsbehandling

Hjälpmedelsbehov

Sjukvårdskontakter

Samverkan kan bli aktuell:

Inför korttidsvistelse

Under pågående korttidsvistelse

Gällande barnets hälso- och sjukvårdsinsatser som sköts av annan än vårdnadshavare under korttidsvistelse.

Om behov av sjukvårdsrådgivning 1177 under korttidsvistelse uppstår

Om behov av att söka sjukvård under vistelsen uppstår

Endast uppgifter som är nödvändiga för att kunna samordna insatser vid korttidsvistelse, får delas. För övriga uppgifter gäller fortfarande sekretess.

Samtycke under korttidsvistelse

Samtycket gäller för: _____________________________(Barnets namn)

Personnummer: _________________________________

Samtycket är giltigt från _____________ till______________

Samtycket gäller att följande verksamheter får samverka runt barnet (markera med kryss):

Barn och ungdomspsykiatri (BUP)

Barn och ungdomskliniken

Habiliteringsverksamheten

Socialtjänsten…………………………

Förskola

Skola

Sjukvårdsrådgivningen 1177

BVC/Familjecentral

Vårdcentral

Annan verksamhet: __________

Jag/Vi samtycker till att verksamheter enligt ovan får utbyta information som de har behov av för samverkan kring min vårt barns hälso- och sjukvård/egenvård under korttidsvistelse.

Vårdnadshavare 1:

__________________________________________________________________

(Signatur)	(Namnförtydligande)

Vårdnadshavare 2:

__________________________________________________________________

(Signatur)	(Namnförtydligande)

Datum: ____________________________

☐ Jag vet att jag kan ta tillbaka mitt samtycke när jag vill.

Samtyckesblankett där sekretessen bryts enligt offentlighets- och sekretesslag (2009:400).