Svår smärta och opioidbehandling

ICD-10-SE, förslag: R529 Smärta eller värk, ospecificeradR522 Annan kronisk smärta eller värkR520 Akut smärta
KSH97-P, förslag: R52- Smärta
Medicinskt godkänd: 2019-09-17
Tillägg Sörmland: Saknas

BAKGRUND
Vid förskrivning av opioider gäller stor återhållsamhet och höga krav på försiktighet. Annars riskeras beroendeutveckling, accidentella överdoser och andra allvarliga biverkningar. Läckage till omgivningen kan också förekomma.

Denna rekommendation är endast delvis tillämplig vid palliativ vård. Mer generös inställning till opioidbehandling föreligger i livets slutskede.

UTREDNING
Handläggning vid utredning
Vid långvarig svår smärta bör smärtanalys göras.

Inför eventuell opioidbehandling är det viktigt att värdera de faktorer som ger ökad risk för accidentell överdos respektive substansbrukssyndrom. Denna riskbedömning ska göras inför varje förskrivning.

Ökad risk för accidentell överdos

• Ålder över 65 år
• Påverkad andning
• Nedsatt lever- eller njurfunktion
• Akuta sjukdomstillstånd som exempelvis sepsis, influensa, hög feber eller pneumoni
• Dygnsdos överstigande 50 mg morfinekvivalenter
• Opioid och bensodiazepin i kombination
• Substansbrukssyndrom av annat slag (tidigare, pågående, hereditet)
• Riskbruk av alkohol
• Psykisk sjukdom

Ökad risk att utlösa eller förvärra beroende eller substansbrukssyndrom

• Ung ålder (tonåring eller ung vuxen)
• Kombination opioid och bensodiazepin
• Dygnsdos överstigande 50 mg morfinekvivalenter
• Substansbrukssyndrom av annat slag (tidigare, pågående, hereditet)
• Riskbruk av alkohol
• Psykisk sjukdom

Varningstecken på överkonsumtion

• Läkemedel tar slut i förtid för att patienten själv höjer dosen
• Läkemedel eller recept tappas bort
• Läkemedel införskaffas på annat sätt än förskrivning från läkare
• Inträffad överdosering eller patienten ter sig substanspåverkad (observation av närstående eller sjukvårdspersonal)
• Upprepade besök på akutmottagning för smärta som kräver opioidbehandling
• Patienten söker sig till flera olika förskrivare
• Svårt att nå överenskommelse med patienten om behandlingsplan, mål och uppföljning

BEHANDLING
Handläggning vid behandling
I första hand bör icke-farmakologiska åtgärder respektive icke beroendeframkallande läkemedel övervägas, men vid svåra akuta smärttillstånd kan opioidbehandling vara indicerad. Evidensen för effekt av långvarig opioidbehandling (>3 månader) är svag.

Tidsbegränsad behandling och lägsta möjliga dos ska alltid eftersträvas.

Indikationer för opioider

• Svår akut nociceptiv/neuropatisk smärta – till exempel postoperativ smärta, multitrauma, samt i vissa fall akut lumbago-ischias eller gikt
• Nociceptiv smärta av mer långvarig natur – till exempel kotfraktur, andra skador eller omfattande degenerativa förändringar i ryggkotpelaren, tillstånd efter trauma eller kirurgi, svårläkt smärtsamt sår, artros, reumatisk eller inflammatorisk sjukdom
• Neuropatisk smärta – i undantagsfall när denna är svårbehandlad, som tillägg till gabapentin, amitriptylin eller duloxetin

Behandlingsmål
Sätt upp rimliga, konkreta mål tillsammans med patienten för att kunna utvärdera effekten av läkemedelsbehandling. Exempel på mål är bättre sömn, ökad fysisk aktivitet (som att kunna gå en promenad eller delta i fysioterapi) eller ökad social aktivitet (exempelvis gå en kvällskurs eller återgå i arbete).

Ansvar vid insättning av opioider
Den läkare som initierar en förskrivning av opioider har ansvaret tills förskrivningen upphört eller tills annan instans accepterat att ta över ansvaret.

• Ta ställning till risk för accidentell överdos och substansbrukssyndrom och kommunicera riskbedömningen med patienten.
• Kom överens om lämplig dosering och behandlingstid, oftast kort.
• Begär tillgång till patientens Läkemedelsförteckning.
• Informera om handhavande av läkemedlen, de bör helst låsas in.
• Iterering bör undvikas, men om nödvändigt är det viktigt med läkarkontinuitet och korta tidsintervall (1 månad).
• Recept bör innehålla uppgifter om dosstorlek och antal doser per dygn, planerad tidsperiod och tidigaste datum för ny uthämtning eller fastställt expeditionsintervall.
• Planera utvärdering och uppföljning av behandlingsmål, gärna med hjälp av vårdplan.
• Lämna gärna skriftlig patientinformation.

Vårdplan vid opioidbehandling

Behandlingstid

• Behandla 3–7 dagar vid akut smärta.
• Vid mer långdragna smärttillstånd som exempelvis kotfraktur kan längre behandlingstid behövas. Kommunicera alltid en tidsplan med patienten.
• Långtidsbehandling kan ibland övervägas vid intermittent intag (enstaka doser/vecka eller månad), då minimeras risker för allvarliga biverkningar.

Läkemedelsval

• Morfin i depotberedning är förstahandsval.
• Kortverkande morfin kan ges vid behov, exempelvis förebyggande inför aktivitetsrelaterad smärta, vid smärtsam såromläggning eller vid intermittent återkommande smärta.
• Oxikodon kan ges vid biverkningar eller nedsatt njurfunktion.
• Plåster bör undvikas av flera skäl. De är svåra att se i en akutsituation och ramlar de av kan patienten få abstinens. De är en risk för familjemedlemmar, husdjur och miljö, är dyra och mycket läkemedel finns kvar i plåstret när det tas av.

Hög dos opioid ökar kraftigt risken för allvarliga biverkningar, som överdosering och beroende.

Enligt Läkemedelsverkets rekommendation för behandling av långvarig smärta (2017) kan de så kallade "svaga" opioiderna vara aktuella i vissa fall:

• kodein kan vara indicerat intermittent, vid kortvariga men återkommande smärttillstånd
• tradolan kan, vid fibromyalgi, användas tillfälligt vid mycket svår värk.

LOKALT TILLÄGG REGION SÖRMLAND

Vid svår akut smärta med otillräcklig effekt av paracetamol eller NSAID, kan kortvarig behandling med opioider vara aktuell.

Oxikodon och morfin effektmässigt likvärdiga, men oxikodon kan ha biverkningsmässiga fördelar.

Långverkande beredningsform i lägsta effektiva dos är att föredra, samt kortast möjliga behandlingstid rekommenderas.

Upptitrering av dos bör ske långsamt.

Inför utsättning rekommenderas nertrappning och plan för detta bör alltid finnas.

Opioid som depotplåster kan användas vid stabil dosering, men rekommenderas ej vid akut smärta.

Vid byte av opioid hänvisas till Konverteringsguide för opioider.
Konverteringsguide opioider

Vid opioidbehandling bör alltid förstoppningsprofylax användas i förebyggande syfte (obs! ej bulkmedel).

Svaga opioiderna kodein och tramadol rekommenderas ej i Sörmland. Hög risk för biverkningar av tramadol såsom konfusion, yrsel, trötthet och illamående. Kodein omvandlas till morfin innan analgetisk effekt och har stor individuell dosvariation.

Oxikodon
Oxikodon Depot, OxyContin depottabl, samt kortverkande kaps OxyNorm, Oxikodon
Kombination av oxikodon och naloxonsyra finns i Targiniq depottabl, Oxycodone/Naloxone depottabl

• Dosering: Individuell dosering, men startdos till opioidnaiv person 5 mg 1+0+1.
• Till äldre >75 år rekommenderas lägsta möjliga maxdos, kontinuerlig utvärdering och uppföljning.
• Vid nedsatt njurfunktion rekommenderas oxikodon istället för morfin.
• Vid sväljsvårigheter eller vid administrering i sond kan OxyNorm oral lösning 1 mg/ml eller
10 mg/ml vara ett bra alternativ.

Morfin
Dolcontin depottabl samt kortverkande Morfin tabl

• Dosering: Individuell dosering, men startdos till opioidnaiv person 10 mg 1+0+1, och kan börjas med vanlig tablett innan depotformen används.
• Till äldre >75 år rekommenderas lägsta möjliga effektiva maxdos, kontinuerlig utvärdering och uppföljning.
• Vid nedsatt njurfunktion rekommenderas oxikodon istället för morfin pga aktiva metaboliter av morfin och risk för ackumulering. Dosreduktion vid eGFR<60 ml/min, undvik om eGFR<30 ml/min.
• Vid sväljsvårigheter eller vid administrering i sond kan Morfin oral lösning 2 mg/ml eller
5 mg/ml vara bra alternativ.
• Övrigt: Dolcontin depotgranulat till oral suspension olika styrkor, samt Morfin APL suppositorier 5 mg eller 10 mg finns också som alternativa beredningsformer.

Buprenorfin
Norspan depotplåster, Buprenorphine depotplåster

Vid långvarig smärta och vid stabil dosering eller vid sväljsvårigheter kan depotplåster användas.

• Dosering: Startdos 5 µg/tim. Bytes var 7:e dag. Dos kan upptitreras efter 3 dagar. Observans på ev trötthet.
• Till äldre >75 år: Viss försiktighet bör iakttagas om känslig skör hud, då hudreaktioner är vanligt av plåsterklistret. Annat fabrikat kan då behöva provasalternativt övergå till annan behandling.
• Vid nedsatt njurfunktion: Ingen särskild dosjustering krävs.

SLUT PÅ LOKALT TILLÄGG REGION SÖRMLAND

Biverkningar

• Obstipation: förebygg med laktulos, makrogol i kombination med elektrolyter eller motorikstimulerande peroralt eller rektalt (undvik bulkmedel).
• Illamående: meklozin, metoklopramid eller haloperidol kan behövas kontinuerligt de första 10–12 dagarna, därefter vid behov. Förskriv haloperidol med försiktighet till äldre.
• Långtidsbiverkningar: informera om risk för beroende, toleransutveckling, kognitiva störningar, hormonrubbning, trötthet, svettningar, muntorrhet, paradoxal (opioid-inducerad) hyperalgesi.

KLINISK UPPFÖLJNING
Utvärdering vid längre behandlingstider

• Utvärdera kontinuerligt balansen mellan biverkningar och effekt, med hjälp av uppfyllda aktivitetsmål och/eller NRS/VAS-skala avseende smärta.
• Smärtdagbok kan också användas.
• Långvarig kontinuerlig behandling har dålig effekt och många allvarliga biverkningar.
• Diskutera nedtrappning och eventuellt utsättning återkommande.
• Nedtrappningsschema bör alltid övervägas om behandlingstiden överstiger 3 månader.
• Vid otillräcklig effekt eller besvärliga biverkningar, trappa ut och/eller samråd med smärtspecialist.
• Byte av opioid kan ibland bli aktuellt vid exempelvis illamående eller obstipation.
• Vid problem med följsamhet, ta tidigt ställning till behov av kontroll av PEth och drogscreening.

Konverteringsguide för opioider 2021

Nedtrappning och utsättning
Informera patienten (gärna också skriftligt) om fördelar med nedtrappning och om abstinenssymtom. En välinformerad patient klarar abstinenssymtomen bättre.

Dosminskning av opioider:

• är ofta möjlig hos motiverad patient
• kan ge minskade vanliga biverkningar och reducerar risk för allvarliga biverkningar
• bör göras med 5–10 % av ursprungsdosen, nedtrappning en gång/vecka i öppenvård
• görs genom depotberedning i största möjliga utsträckning för att utjämna koncentrationsskillnader och på så sätt minska abstinenssymtom under nedtrappning.

Nedtrappning och alkoholriskbruk
Vid dosminskning eller nedtrappning hos patient med riskbruk av alkohol eller PEth >0.3 µmol/L bör restriktioner för alkohol rekommenderas. I första hand bör patienten undvika berusningsdrickande. Monitorering med upprepad mätning av PEth kan vara av värde då det avspeglar alkoholkonsumtion 2 veckor bakåt i tiden.

PATIENTINFORMATION
Patientinformation om opioideffekter och nedtrappning