Informationsöverföring och samordnad planering

Flera överenskommelser, riktlinjer och system finns för att stödja samverkan och underlätta informationsöverföring. Målet måste alltid vara god och säker vård för varje individ utifrån behov. -"Rätt från mig blir lätt för dig"

Hitta på sidan (genväg till underrubrikerna)

Trygg hemgång och effektiv samverkan

Utskrivningsklara patienter ska snabbt komma hem från sjukhuset och känna sig trygga med att de får vård på rätt nivå. Det är målet med överenskommelsen och de nya riktlinjerna för utskrivning som Landstinget Sörmland och länets nio kommuner enats om och som gäller från 1 januari 2018.

Samordning, planering och risk & konsekvensanalys

Försöksperioden avslutas 28 februari. Nedanstående material och arbetssätt fortsätter att gälla. En utvärdering är gjord och nu arbetar basgruppen för översyn av hälso- och sjukvårdsrutiner med att omsätta materialet till ett permanent arbetssätt. Materialet som finns används tillsvidare.

En bedömning av risker ska alltid genomföras för att se att hälso- och sjukvården är möjlig att ge, utifrån god och säker vård, i den tänkta vårdmiljön/boendet. En riskanalys är individuell och kan således ge olika utfall. Vårat gemensamma ansvar är att försöka hitta lösningar utifrån de risker vi ser och utifrån varje patients behov och önskemål. Riskanalysen ska alltid genomföras i samverkan mellan region och kommun efter patientens samtycke.  Risk och konsekvensanalys ska alltid genomföras när specialiserad vård ska utföras på primärvårdsnivå. Samt när en verksamhet påtalar att risker kan föreligga ex. i boendemiljön, familjeförhållanden, hälsotillstånd, kompetens mm.

Säker läkemedelshantering vid in och utskrivning

Ny rutin gäller från 1/9-20 implementeras under hösten. Arbetsgrupperna ansvarar för införandet, Medicinskt ansvariga sjuksköterskor, MAS, sjukhus- och närvårdskoordinatorerna finns som stöd.

Patientinformation
För att informera patient och närstående om processen är det viktigt att informtionen påbörjas redan i samband med inskrivning på vårdavdelningen. Skriftlig information ges med hjälp av informationsfoldrar. Foldern finns i två versioner utifrån att processen, vårdkontakter mm skiljer sig något och förhoppningen är att kunna ge varje patient en så tydlig beskrivning som möjligt.

Beställning av folder

Respektive enhet på sjukhusen beställer patientinformationen genom att mejla till repro@dll.se I beställningen måste du ange

  1. Ansvarig och kostnadsställe
  2. Antal foldrar
  3. Folderns namn; Trygg hemgång, somatik eller Trygg hemgång, psykiatri

Prator - IT-stöd för samordnad planering

Prator fungerar som meddelandehanterare mellan slutenvården, vårdcentralen, psykiatrisk öppenvård och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Systemet stödjer riktlinjerna för "Trygg hemgång och effektiv samverkan vid utskrivning från slutenvård".

Prator innehåller ett antal fasta meddelanden, som skickas mellan de olika aktörerna i samband med in- och utskrivning från sluten vård.

Prator stödjer även processen att ta fram en samordnad individuell plan (SIP). Alla parter ska använda systemet för att överföra information, delta i upprättandet och dokumentation av SIP.

Prator ersätts av Cosmic Link i februari 2025

Region Sörmland står inför att byta journalsystem. Under vecka 7 2025 byter vi till Cosmic som regionens nya journalsystem.

I samband med detta kommer Prator att ersättas med Cosmic Link. Cosmic Link är en modul i Cosmic som stödjer funktionalitet för samverkan vid utskrivning och samordnad individuell plan. Cosmic Link kommer att användas av Region Sörmland, privata vårdgivare med avtal och länets nio kommuner.
Just nu pågår arbete med införandet av Cosmic och modulen Link. Samtliga nio kommuner är involverade i arbetet och har en utsedd projektledare som driver det lokala införandet i respektive kommun.

Har du i kommunen frågor eller funderingar kring införandet av Cosmic Link kontakta projektledare i din kommun.

Strängnäs Adam Hedstig Adam.Hedstig@strangnas.se
Oxelösund Bertling Urban urban.bertling@oxelosund.se
Katrineholm Gabriel Sandqvist gabriel.sandqvist@katrineholm.se
Gnesta Ida Claesson Ida.Claesson@gnesta.se
Flen Johan Holmåsen johan.holmasen@flen.se
Nyköping Linda Andreasson linda.andreasson@nykoping.se
Trosa Sofia Lind sofia.lind@trosa.se
Eskilstuna Therese Pettersson therese.pettersson2@eskilstuna.se
Vingåker Viktoria Sigtryggsdottir Viktoria.Sigtryggsdottir@vingaker.se

 

SIP-stödet

Alla verkamheter ska ha kännedom och kunskap om vad SIP innebär med koppling till riktlinjen Trygg hemgång och effektiv samverkan. 

Länsstyrgruppen beslutade i november 2018 att varje verksamhet inom kommun och region måste ha medarbetare som ansvarar för att

  • Utbilda i gällande lag och riktlinjer gällande SIP
  • Stötta kollegor genom att delta i SIP-möten
  • Utbilda och stötta i arbetet i Prator

Närvårdskoordinatorerna erbjuder utbildningar för personer som fått ovanstående uppdrag av sin chef. I utbildningen får man kunskap i

  • lagstiftning och våra gemensamma riktlinjer
  • att tänka på när det gäller SIP-möten
  • genomgång av de olika stegen i SIPdelen i Prator.
  • praktisk övning med patient/brukarfall.

Instruktionsfilmer

Samordnad individuell plan - SIP

Instruktionsfilm om samordnad individuell plan (Youtubefilm - Öppnas i nytt fönster)

Upprätta en SIP i Prator 

Instruktionsfilm om att upprätta en SIP i Prator (Youtubefilm - Öppnas i nytt fönster)

Samverkan vid utskrivning - SVU

Instruktionsfilm om SVU  (Youtubefilm - Öppnas i nytt fönster)

Regionen är central systemförvaltare. Respektive huvudman har en utsedd lokal systemförvaltare som ansvarar för information och utbildning av medarbetare inom den egna verksamheten. Om du har några frågor kontakta din lokala systemförvaltare.

Samordnad individuell planering (SIP) 

Individer som har flera kontakter med hälso- och sjukvården, socialtjänsten och eller skolan m. fl., har rätt att få hjälp med samordning av insatserna. För att underlätta samarbetet har länets kommuner och landsting tagit fram en överenskommelse.

Överenskommelsen gäller hälso- och sjukvård, socialtjänst, förskola, skola samt samordning av insatser för habilitering och rehabilitering.
SIP utförs i de allra flesta fall i Prator. Pappersdokument används bara när individen har skyddad identitet eller saknar svenskt personnummer.

När flera verksamheter ska kallas till ett SIP-möte ska samtliga enheter i region och kommun kallas via Prator, övriga får kallas via nedanstående brev eller telefonsamtal. Dokumentationen sker i Prator och den SIP som dokumenteras i Prator skrivs ut och skickas till berörd person och de verksamheter som inte har Prator.

SIP-paket, material som kan vara till hjälp under hela processen

Nedanstående material är framtaget efter önskemål från medarbetare i olika verksamheter.

SKILS- Sörmlands Kommuner I Landstingssamverkan

När hälsotillståndet förändras hos en patient ska en strukturerad medicinsk bedömning genomföras med hjälp av SKILS och informationsöverföring ske till nästa vårdgivare enligt SBAR. Regionen och kommunerna har beslutat att SKILS ska användas för att ge en likvärdig och kvalitetssäkrad bedömning och en jämlik vård.

SKILS ska användas av  kommunal hälso- och sjukvård oavsett boendeform, annan mobil verksamehet, läkare på vårdcentral och jourläkare på primärvårdens beredskapsjour, som tillsammans med sjuksköterskorna i kommunen ska fatta beslut om fortsatt vård och behandling samt vårdnivå. 

Det är Beredningsgrupp äldre, BGÄ, som är förvaltare och ansvariga för uppföljning av SKILS.

Steg 1 webbaserad genomgång av SKILS som arbetstätt för samtliga läkare på vårdcentral och sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård, ambulans och annan mobil verksamhet.

Steg 2 Utbildning i akuta bedömningar och vad de olika parametrarna kan indikera. Användning av mätinstrument och formulär. Utbyte av erfarenheter. Samtliga sjuksköterskor i kommunal häslo- och sjukvård ska erbjudas utbildningen. 

Från mars 2023 erbjuder vi två timmars utbildning för sjuksköterskegruppen på hemorten. Ansvarig chef kontaktar marie.hakansson@regionsormland.se med ömskemål om tid för utbildning. Marie samordnar med instruktörerna så att det finns minst en instruktör från kommun och en från ambulansen som leder utbildningen

.Ansvarig chef bjuder in aktuella medarbetare, bokar lämplig lokal samt erbjuder läkare från aktuella vårdcentraler och kollegor från ALMA- teamet att delta. Detta möjliggör utveckling av samverkan och arbetsätt.

Instruktörer för SKILS:

Marie Ingerlund Eskilstuna kommun
Sofia Nylund,Eskilstuna kommun
Helena Wallin, Ambulansen norra länsdelen

Katrine Dahlberg, Katrineholms kommun
Jenny Gejdman, Ambulansen västra länsdelen
Nathalie Henningsson, Ambulansen västra länsdelen

Ingrid Edlund, Trosa kommun
Åsa Karlsson, Oxelösunds kommun
Elinor Lundahl, Ambulansen, södra länsdelen
Kajsa Insulander Ahnmark, Ambulansen södra länsdelen

 

Nationell Patientöversikt (NPÖ)

Genom Nationell Patientöversikt (NPÖ) är viktig medicinsk information från regionernas journalsystem tillgänglig för legitimerad personal inom kommunernas hälso- och sjukvård.

För att kunna ta del av informationen krävs en aktuell vårdrelation och att personalen har behov av informationen för att kunna ge säker vård. Dessutom krävs samtycke från berörd patient.

Alla kommuner i länet är anslutna till NPÖ som konsumenter. Eskilstuna och Nyköpings kommun har också tillgängliggjort viss information ur sitt dokumentationssystem för andra vårdgivare. Vilket innebär att regionen efter samtycke kan ta del av journalen för den kommunala hälso- och sjukvården.

 

Kontakt

Innehållsansvarig: Marie Håkansson

Innehållsansvarig: Marie Håkansson
Uppdaterat: 15 april 2024
RW7P