Registrering av diagnos på habiliteringsmottagning
När en patient har haft någon form av besök hos oss är det viktigt att du alltid registrerar diagnos och KVÅ-åtgärd. Alla slags besöksanteckningar ska diagnos- och KVÅ-registreras.
• Kom ihåg: Att registrera diagnos i journal innebär att klassificera. Det är något annat än att ställa diagnos/diagnosticera patientens hälsoproblem. Vill du veta mer om skillnaden på att ställa diagnos och registrera (eller "klassificera" i ICD10) diagnos?
Klassificering och koder - Socialstyrelsen
• Hur vi registrerar diagnos är viktigt av patientsäkerhetsskäl – så att vi vet rätt saker om den patient vi ska träffa/så vi har rätt medicinsk information om patientens tillstånd.
• Hur vi registrerar diagnos är viktigt för vår verksamhetsuppföljning. De KVÅ-koder som registreras kopplas till Huvuddiagnos vid respektive besök. Därför blir det viktigt att vi är noga när vi registrerar diagnos och väljer "rätt" diagnos som Huvuddiagnos.
Vi har nu uppföljningsfiler som identifierar patienter t ex med IF och autismdiagnos i kombination. Om du missar att få med bidiagnosen kan alla uppföljningsdata hamna i gruppen Lindrig IF istället för i gruppen Autism och IF – det leder till felaktiga uppgifter om vad vi ger för vård till de patienterna. (Om du slarvar och t ex tar samma diagnos som registrerades vid besök på synmottagningen syns det inte i våra uppföljningsfiler att en individ med diagnos IF fått åtgärd X utan den vårdåtgärden/det vårdinnehållet försvinner eftersom vi inte följer upp åtgärder kopplade till syndiagnoser på de tre Habiliteringsmottagningarna.)
Ex på vanliga misstag/felaktiga registreringar:
• Jag tar de diagnoser som registrerades senast utan att märka att de var registrerade i samband med besök på Syn- eller Hör-/Dövmottagningen.
• Jag flyttar med alla diagnoser som registrerats vid tidigare besök på mottagningen men Huvuddiagnos råkar ändras oavsiktligt/fel diagnos/alla diagnoser hamnar som Huvuddiagnos (då behöver du ändra – se "Instruktion för att registrera diagnos")
• Jag råkar välja en diagnos av de som registrerades förra besöket och då "försvinner" övriga vilket gör att vi nästa gång kanske missar att patienten också har en IF eller så blir det fel uppgifter i verksamhetsuppföljningen.
• Någon före mig har gjort en felaktig registrering så att tidigare registrerade diagnoser "försvunnit" – då är det mitt ansvar att lägga till dem igen vid mitt besök.
Hur ska jag veta vad som ska vara Huvud- respektive bidiagnos?
• Det går inte att göra en heltäckande lathund för alla kombinationer eller typer av patienter, eftersom vår verksamhet är så bred och har patienter med ett så stort antal olika diagnoser, men vi har satt samman en lathund som kan vara vägledande i de flesta fall: " Huvuddiagnos vid diagnosregistrering Hab mott." Se stödjande dokument i högermarginalen.
• Lathunden är tänkt att vara till stöd för varje medarbetare vid registrering av diagnos men också som stöd vid ärendekonferens och remisshantering.
• Har du frågor, synpunkter eller förslag? Skriv till: diagnosHABV@regionsormland.se
