Planering inom Habiliteringsverksamheten

Verksamheten erbjuder insatser som kan variera mellan målgrupper och åldrar. Vårdutbudet för olika patienter skiljer sig åt. Detta ska beaktas när man tar ställning till hur planering av patientens fortsatta kontakt med mottagningen bäst genomförs. Det ska på ett enkelt sätt framgå i journal vad som är planerat för patienten.
Ställningstagande till vilka insatser mottagningen planerar för patienten bör ske på olika sätt:

• Ibland kan en planering göras per telefon och direkt dokumenteras i vårdplansmallen eller för några patienter i en vanlig besöksanteckning.
• En planering kan ske vid ett patientbesök som bokats i annat syfte och dokumenteras då i vårdplansmallen medan övrigt journalförs i en besöksanteckning.
• För patienter i en situation med många pågående eller planerade insatser och kontakt med flera yrkeskategorier, är ett särskilt fysiskt planeringsmöte ofta av vikt.
• En planering kan också formuleras eller sammanställs vid en ärendekonferens.
• I vissa fall krävs en samordnad planering tillsammans med andra verksamheter. Sådan planering kan benämnas på olika sätt beroende på vilken lag/regel man gör planeringen utifrån. 

Det är viktigt att ta ställning till hur planering bäst genomförs så att vi inte slösar med vår eller patientens tid.

Åtgärdskodning (KVÅ)
I samtliga fall ovan ska lämplig åtgärdskod registreras så att det framgår att planering skett.

Kartläggning
Tidigare har bred kartläggning med visst fokus på aktivitet och delaktighet varit norm i alla situationer.

Det är angeläget att istället anpassa omfattningen av och innehållet i kartläggningen till aktuell situation, vårt vårdutbud liksom kännedom om patient. Även andra, för målgruppen frekventa, vårdbehov för vilka habiliteringen ej ansvarar kan behöva bedömas så att ställningstagande kan tas till eventuellt behov av remittering.

I vissa situationer krävs ingen särskild kartläggning inför ställningstagande till och planering av insatser – i andra krävs det en bred kartläggning.

Om planering
I samband med övriga regioner i Mellansverige togs för några år sedan denna utbildning fram Kurs – Habiliteringsplanering – Habiliteringsutbildning online (habiliteringskunskap.se) Du får inloggning till utbildningen av IT-koordinator christian.frisk@regionsormland.se

Inför planering
När ett fysiskt planeringsmöte har bedömts relevant skickas kallelse till patient, till re-/habiliteringsplanering via vårdadministrationen där kallelsemall finns. Till SIP används kallelse under "skriva brev" i vårddokumentationen. Andra aktörer kallas i första hand via systemet Prator.

För att patienten/familjen ska få bra förutsättningar att förbereda sig inför planeringen kan förberedelsematerial med fördel bifogas kallelsen.

Stödmaterial till planering
Visuellt stödmaterial av olika slag finns framtagna. Här nedan är några exempel:
Instruktion till allt stödmaterial med tips på användning
Samtalskarta obs -tvåsidig med/utan stödtext.
Spiralblock med bildstöd HPL 
Sammanfattning av ditt besök (kan användas såväl vid plan som andra besök)

Via KoALA - Insidan kan du hitta fler.

Alla insatser planeras utifrån patientens behov, i de fall det finns aktuella habiliteringsprogram eller vårdförlopp ska de beaktas.

Dokumentation

Administrativ anvisning plananteckning
Efter införande av nytt journalsystem (Cosmic) kommer nya länkar till anvisningar.

NCS Cross: Journalanteckning skrivs alltid i plananteckningen där en registreringanteckning av plantyp görs.

• Om dokumentation av SIP gjorts av annan aktör alternativt i Prator skrivs hänvisning  i plananteckningen var dokumentationen finns.
• Om planering gjorts gemensamt av flera mottagningar inom Habiliteringsverksamheten exempelvis Hörsel- och dövmottagningen och en habiliteringsmottagning skriver en av mottagningarna planen. Den andra mottagningen gör endast registrering av plantyp och hänvisning till den andres anteckning i sin plananteckning.

Patienten kan om denne önskar få utskrift av planen vid besöket om det är klart, alternativt handskriven anteckning (ev. bara mål, insatser, tidplan och ansvar). Rekommendera gärna patienten att läsa journalen via nätet (ej 13-17 år). Om planen skickas hem till patienten ska brevet rekommenderas.  

För vissa patienter (såsom exempelvis autismpatienter som erbjuds basutbud i mottagningsprocess, linspatienter på Synmottagningen eller patienter i basutbildning på Hör/Dövmottagningen) med begränsad vårdkontakt krävs ingen dokumentation i särskild vårdplansmall utan planering kan framgå under sökord Planering i annan dokumentationsmall.

Planering inför vuxenlivet MIMI
Planering av överföring ska påbörjas vid 16 års ålder för vissa patienter. Det gäller främst de som har haft många kontakter med barnkliniken, annan specialistvård utomläns, mottagningen och vars kontakter  kommer bli på SMO VC och somatisk vuxensjukvård eftersom kontakt med Habiliteringsmottagningen kommer att avslutas.

Ett arbetssätt "MIMI" med stödmaterial finns här.